Kuinka kauan Covid paljastaa länsimaisen lääketieteen keskeisen ongelman
Asiantuntija väittää, että yksinkertaistettu ja yksiulotteinen näkemyksemme sairaudesta on kestämätön
Bartosz Siedlik / AFP Getty Imagesin kautta
Psykiatrian asiantuntija Alastair Santhouse of King's College London tarpeesta pohtia kiireesti uudelleen kehon ja mielen välistä rajapintaa
Kun kävelin häntä portaita ylös klinikkahuoneeseeni, Victoria* ei juurikaan osallistunut puheeseeni. Vilkaisin häntä takaisin. Naamionsa yläpuolella hän näytti jännittyneeltä, kurjalta, ja näin, että hänen pidättymisensä johtui siitä, että hän oli valmis purskahtamaan itkuun. Luulin, että vielä yksi kysymys saattoi kaataa hänet reunan yli, joten jatkoimme hiljaisuudessa, kunnes saavuimme poliklinikkahuoneen pyhäkköön.
Kyyneleet eivät odottaneet kauaa. Hän kertoi minulle, että pandemian alussa, ennen kuin Covid-testaus oli laajalti saatavilla, hänellä oli ollut lievä sairaustapaus. Hänen lääkärinsä neuvoi häntä pysymään kotona, mikä oli yleisohje kaikille pandemian varhaisessa vaiheessa. Muutaman seuraavan päivän hän makasi sängyssä. Kului viikko, sitten kaksi, ja sitten tasaisesti viikot muuttuivat kuukausiksi.
Minulla oli pitkään Covid ennen kuin sillä oli nimi, hän kertoi minulle. Mutta vaikka sillä oli nimi, vaikka hänet oli arvioitu, röntgenkuvattu, magneettikuvaus ja lukemattomia verikokeita tehty, hän voi vähän paremmin. Ja jopa kun ihmiset alkoivat puhua siitä, nimi pitkä Covid ei tarjonnut vihjeitä siitä, kuinka tätä sairautta tulisi hoitaa, kuinka kauan se voisi kestää tai mitä tulevaisuus tuo tullessaan niille, joilla on se. Ja niin jokaisella klinikkakäynnillä – hyviä uutisia! Keuhkojen toimintakokeesi ovat täysin normaaleja! – Victoria alkoi tuntua ajelehtivilta. Jos he eivät löytäneet hänestä mitään vikaa, kuinka tämä koskaan korjattaisiin?
Tämä on skenaario, jonka olen usein nähnyt pitkän uran aikana mielen ja kehon rajapinnassa: paikka, jossa diagnoosin puhtaat linjat hämärtyvät harmaan sävyiksi, jotka muodostavat todellisen maailman. Se on alue, jolla lääketiede kamppailee saadakseen järkeä ihmisen kärsimyksestä, jossa potilaat tuntevat itsensä laiminlyötyiksi ja hylätyiksi ja jossa mielipiteet korvaavat todisteet. Yhtenäisen vetovoiman sijaan ratkaisua kohti on hämmennystä, epävarmuutta ja pirstoutumista.
Paljastettu! Yhdistyneen kuningaskunnan terveysministerin yksityinen hälytys 'valtavasta' ja kasvavasta ongelmasta #PitkäCovid - @ShaunLintern Pelkästään Englannissa Long Covidin klinikoille lähetetään kuukausittain noin 6 000 ihmistä. https://t.co/lHReY0NbkG
- Pitkä Covid-tuki (@long_covid) 11. lokakuuta 2021
Minkä tahansa sairauden hoito alkaa oireiden käsitteellistämisestä. Mikä aiheuttaa ongelman? Missä on sen alkuperä? Kykymme kurkistaa kehoon, tutkia sen elimiä sekä mitata ja ymmärtää veremme näkymätöntä elementtiä, on saanut meidät vakuuttuneeksi siitä, että sairaus ei ole sen enempää eikä vähempää kuin kehon pieleen mennyt pala.
Silti Victorian ruumis ei ollut mennyt pieleen, ei ainakaan millään tavalla, joka oli ilmeinen yhä useammalle häntä tutkineelle ja tutkineelle erikoislääkäreille. Mitä se kertoi hänen kärsimyksestään? Hän alkoi epäillä itseään, niin varmasti kuin hän tiesikin, että hänen perheensä alkoi ihmetellä.
Lääketieteellinen kiirastule
Victorian kaltaiset tarinat eivät ole harvinaisia niiden tuhansien tapausten joukossa, joita olen nähnyt vuosien varrella. Kaikilla potilaillani ei tietenkään ole ollut pitkään Covid-tautia, mutta monilla on ollut yksi monista vaikeasti määriteltävissä olevista sairauksista, joissa ihmisen kärsimykseen ei liity poikkeavia testituloksia. He asuvat siinä tasaisessa harmaassa sisämaassa, eivät yhtä tai toista.
Oma matkani tähän pisteeseen sisälsi jatkuvasti lisääntyvän ymmärryksen siitä, että lääketiede ei usein palvele Victorian kaltaisia potilaita hyvin. Minulle lähetetyt potilaat olivat usein nähneet useita sairaalaasiantuntijoiden ryhmiä, joilla oli ongelmia, kuten jatkuvaa kipua, väsymystä, huimausta, selittämättömiä vatsaoireita ja kouristuksia, joiden ei osoitettu olevan epilepsiaa. Pienentyvän tuoton lain mukaan jokainen tutkimuskierros toi pienempiä ja pienempiä tuottoja, kunnes sairaalapsykiatrin lähete oli ainoa pelattava kortti.
Aamulla valkeneva oivallus, että asioiden oli muututtava, iski minuun urani varhaisessa vaiheessa. Tuolloin, jopa reippaana sisätautiin erikoistuneena nuorempana lääkärinä, en voinut olla huomaamatta, että monet potilaat eivät hyötyneet lääketieteestä sellaisena kuin sitä harjoitettiin. Ja niin huomasin miettiväni, voisinko tehdä enemmän hyvää psykiatrina kuin lääkärinä yleissairaalassa.
Lopulta etenin uraportaita ylöspäin erikoistuen lääketieteen ja mielen väliseen rajapintaan – ala tunnetaan ns. yhteyspsykiatria . Olen äskettäin kirjoittanut kokemuksistani siitä, kuinka mieli ja keho ovat erottamattomasti yhteydessä toisiinsa kirja .
Muistan nähneeni Finlayn*, nuoren miehen, jonka elämä pysähtyi sen jälkeen, kun hän meni lääkärin luo valitellen huimausta. Seuraavien kuukausien aikana hänet kuljetettiin eri erikoisosastoilla, mukaan lukien kardiologia, ENT (korvat, nenä ja kurkku) ja neurologia. Hänelle tehtiin kymmeniä tutkimuksia, jotka kaikki palautuivat normaaliksi. Hän ei ollut enää varma, oliko hän todella sairas, ja hänen oli vaikea ymmärtää tilannettaan. Hänen työnantajansa alkoivat menettää kärsivällisyyttä häntä kohtaan, ja hänen suhteensa kumppaniinsa kiristyi. Lääkärit olivat edenneet, mutta Finlay oli jumissa. Hän oli turhautunut, peloissaan ja edelleen huimausta, ja kuten hänen lähetetyt lääkärinsä, halusi vain järkevän selityksen oireilleen.
Olen menettänyt laskelman, kuinka monta kertaa potilas on toivonut itselleen vakavaa sairautta, jopa huonon ennusteen, kunhan sillä on selkeät tutkimustulokset. Ainakin he voisivat sitten perustella kärsimyksensä ja suunnitella tulevaisuutta.
Ongelmana on kulttuuri. Länsimainen kulttuuri on tullut niin täynnä nykyistä ihmiskehoa koskevaa ajatteluaan – yksinkertaistettua mekanistista lähestymistapaa –, että väittää, että fyysisillä oireilla ei aina ole suoraa fyysistä korrelaatiota kehossa, on monille potilaille provokaatiota ja lääkäreille jotain. jota ei usein oteta huomioon.
Joltain osin tämä on yllättävää, sillä länsimainen kulttuuri haluaa ajatella olevansa avoimempi, osallistavampi ja hyväksyvämpi asioita, jotka jäävät perinteisen paradigman ulkopuolelle. Tämä avoimuus ei kuitenkaan usein ulotu terveydenhuoltoon, jossa lääketieteen kapea näkemys terveydestä ja sairaudesta rajoittaa edelleen sen ajattelua.
Kun lääkäri ei löydä selkeää fyysistä syytä potilaan sairaudelle, monet kuulevat tästä, että heidän oireensa eivät ole aivan todellisia, heidän kärsimyksensä epäillään. Lääkärit voivat olla haluttomia edes ehdottamaan, että fyysisillä oireilla ei ehkä ole ilmeistä tai osoitettavissa olevaa fyysistä syytä, koska he pelkäävät rikosta, jota se näyttää tarkoittavan. Yksi 2002 tutkimuspaperi , julkaistu BMJ:ssä, kiteytti vaikeudet otsikkoon: Mitä meidän pitäisi sanoa potilaille, joilla on sairauden selittämättömiä oireita? 'Loukkaamiseen tarvittava numero'.
Kaikessa on oltava järkeä
Lännen nykyinen lääketieteellinen kulttuuri on jatkoa antiikissa alkaneelle prosessille. Se on heijastus ihmisluonnosta, tarpeesta yrittää löytää järjestys maailmassa, rajata joukko sääntöjä, jotta ympärillämme oleva maailma olisi järkevä. Se antaa meille turvallisuuden tunteen. Haluamme selittää ja hillitä meitä pelottavia asioita, kuten sairauden. Tämä puolestaan johtaa haluun yksinkertaistaa monimutkaisia ilmiöitä.
Joillakin tieteenaloilla yksinkertaistaminen perussääntöihin on täysin oikeutettu tavoite. Näin tehdessämme olemme ymmärtäneet energian, massan ja valonnopeuden välisen suhteen, atomien rakenteen ja suuren osan ympärillämme olevasta fyysisestä maailmasta. Mutta lääketieteessä halu yksinkertaistaa on lähes aina johtanut liian yksinkertaisiin teorioihin. Nämä teoriat selittää kaiken ja ei mitään samaan aikaan.
Otetaan esimerkiksi neljän huumorin teoria lääketieteestä. Se sai alkunsa antiikin Kreikan aikoina, kun Hippokrates ja sitten Galenus kehittivät idean, josta tuli lähes uskomattomalla tavalla johtava lääketieteellinen teoria seuraavien kahden vuosituhannen ajan ilman, että sen legitiimiys oli juurikaan haastettu. Se selitti kaiken.
Neljän huumorin – mustasappi, keltainen sappi, lima ja veri – kohdistusvirheitä oli korjattava hyvän terveyden varmistamiseksi, ja siksi kehitettiin hauteita, oksennuslääkkeitä, verenlaskua ja monia muita hyvänlaatuisia ja ei niin hyvänlaatuisia hoitoja. Se oli yhdistävä teoria, yhtä aikaa tyylikäs, yksinkertainen ja vakuuttava. Sen voima heijastui sen pitkäikäisyyteen. Ja silti se ei selittänyt yhtään mitään. Se oli hölynpölyä, joka hyväksyttiin totuudeksi.
Halumme yksinkertaistaa kompleksia on pysynyt muuttumattomana nykyaikana. Vain parametrit ovat muuttuneet.
Nykyinen mielikuva on kehosta koneena. Varmasti monimutkainen kone, joka vaatii paljon tieteellistä vaivaa selittääkseen sen toiminnan. Olemme edistyneet merkittävästi viimeisen puolen vuosisadan aikana ymmärtämällä paremmin kehon toimintaa mikroskooppisesta solutoiminnasta hermosolujen välittymiseen, mikrobiomeista genomiikkaan. Se on antanut meille mahdollisuuden ymmärtää sairausprosesseja ja tarjota hoitoja, joita ei olisi voitu ajatella sata vuotta sitten. Hoidot, kuten dialyysi, joka on pidentänyt lukemattomia elinikää, ja elinsiirrot, jotka ovat mahdollistaneet ymmärryksemme immuunijärjestelmästä hyljintäreaktion estämiseksi.
Tällaisista saavutuksista on ollut epäilemättä hyötyä monille ihmisille, ja ne ovat tietysti tervetulleita. Kehon ymmärtäminen ei kuitenkaan ole muuttunut sairauden ja terveyden ymmärtämiseksi. Koneessa on haamu. Terveys, kuten kokenut, ei ole vain heijastus siitä, toimiiko kehomme koneemme niin kuin sen pitäisi. Monille potilaiden kohtaamisille se ei ole edes lähellä.
Tämä näkyy monissa esimerkeissä, joita koemme päivittäin. Tiedämme esimerkiksi, että masennukseen liittyy yleensä fyysisiä oireita, kuten päänsärkyä tai ummetusta, mikä on havainto näyttää olevan johdonmukaista eri kulttuureissa. Samoin tiedetään hyvin, että lumelääkkeet voivat parantaa fyysisiä oireita yksi tutkimus parantaa alaselän kipua, vaikka koehenkilöille kerrottiin, että he ottavat inaktiivista lumetablettia.
Psykiatrian tapaus
Kun lännen nykyisestä lääketieteen mallista tuli maailmanlaajuinen standardi, se alkoi muokata tapaamme ajatella ja hoitaa fyysisiä terveysongelmia. Psykiatrian mahdollista vaikutusta fyysisiin terveysongelmiin Yhdistyneessä kuningaskunnassa pidettiin vain vähän ennen 1950-lukua, ja sen erikoisala oli yhteyspsykiatria kehittyi 1900-luvun jälkipuoliskolla. Vielä nykyäänkin lähes kaikkea psykiatria harjoitetaan yhteisöllisissä tai erikoissairaaloissa psykiatrisissa sairaaloissa akuuttien lääketieteellisten olosuhteiden sijaan.
Yleissairaalassa psykiatria on enimmäkseen päivystysosastolla, jossa keskitytään vahvasti itsensä vahingoittamiseen, itsemurhayrityksiin ja äärimmäiseen psyykkiseen ahdistukseen. Tämä tarkoittaa, että potilailla, joilla on lääketieteellisesti selittämättömiä oireita tai pitkäaikaista sairautta, jotka tarvitsevat psykologista hoitoa, psykiatria ei useinkaan pysty auttamaan niiden hallinnassa.
Psykiatrialla on kuitenkin jatkuva tarve käsitellä ongelmia, kuten selittämättömiä kohtauksia tai vapinaa, kipua, joka jatkuu objektiivisen sairauden puuttumisesta huolimatta, potilaiden arviointi, jotka kieltäytyvät hengenpelastushoidosta ja monet muut ongelmat, jotka voivat olla vähemmän ilmeisiä. , kuten urologisia oireita aiheuttavan väärinkäytön pitkäaikaiset vaikutukset. Kaikki sairaalan erikoisalat päätyvät vuorovaikutukseen hyvän yhteyspsykiatrian palvelun kanssa, jos sitä on saatavilla.
Mutta vaikka psykologista tukea olisikin saatavilla, ongelmat eivät lopu siihen.
Sydänsairauksien kaltaisissa sairauksissa psykologinen tuki (esimerkiksi stressinhallinnan parantamiseksi ja mielialaan ja ahdistuneisuuteen liittyvien oireiden pahenemisen helpottamiseksi) on yleisesti hyväksytty , koska diagnoosin vilpittömyyttä ei aseteta kyseenalaiseksi.
Kuitenkin Victorian kaltaisissa sairauksissa, joissa diagnoosin fyysinen perusta on epäselvä tai tuntematon, kokemus kertoo meille, että psykologinen lähestymistapa merkitsee monille potilaille sitä, että sairautta ei oteta vakavasti. Jos ei ole todistettavissa olevaa fyysistä syytä, mikä tahansa ei-lääketieteellistä hoitoa pidetään epäilyttävänä, fyysistä hylkäävänä ja kärsimyksen implisiittisenä vähättelynä. Länsimainen lääketiede on joutunut yksinkertaiseen ja yksiulotteiseen sairauden näkemykseen.
Tämän nykyisen lääketieteellisen lähestymistavan seuraukset ovat kestämättömiä – ja tilastot puhuvat puolestaan. Mieti tätä: yksi suuri tutkimus vuodelta 1989 Yhdysvalloissa todettiin, että lääkärit löysivät taustalla olevan fyysisen syyn vain 16 prosentissa tavallisista oireista, kuten väsymys, huimaus, rintakipu, selkäkipu tai unettomuus. Tämä on leukaa laskeva hahmo, melkein vaikea käsittää, vaikkakin tyypillinen a määrä / opinnot 30 vuoden aikana siitä on saatu samanlaisia tuloksia erilaisissa ympäristöissä.
Sisään yksi tutkimus Lontoossa 66 %:ssa potilaiden kohtaamisista gynekologian klinikalla ei ollut lääketieteellistä selitystä. Alankomaissa , hieman alle puolessa kaikista sairaalatapaamisista oli varma lääketieteellinen diagnoosi, joka selittää potilaiden oireet. Useiden oireiden vuoksi, joiden vuoksi ihmiset hakeutuvat lääkäriin, mikään lääketieteellinen syy ei ole yksi yleisimmistä, ellei yleisimmistä, potilaan oireiden löydöistä. Tämä pätee sekä perusterveydenhuollossa että toissijaisessa sairaalassa.
Tästä aiheutuvat kustannukset NHS:lle ovat silmiä vetäviä. Kuninkaan rahaston arvion mukaan vähintään 11 miljardia puntaa joka vuosi kuluu lääketieteellisesti selittämättömien oireiden huonoon hallintaan sekä hoitamattomien mielenterveyssairauksien seurauksiin pitkäaikaissairaiden keskuudessa.
Raha on kuitenkin kaukana pahimmasta. Inhimilliset kustannukset ovat todellinen tarina. Pitkään jatkuneeseen sairauteen ja vammaisuuteen lisäävät työttömyys, taloudelliset vastoinkäymiset, ihmissuhteiden rasitus ja yleinen elämänlaadun heikkeneminen.
Katse pidemmälle
Psykiatria ja psykologia voivat vaikuttaa merkittävästi potilaiden tuloksiin, vaikka heitä harvoin pyydetäänkin tekemään niin, ja tällaisten palvelujen rahoittamiseen on yleensä vain vähän tahtoa tai resursseja.
Tämä on nyt todellinen huolenaihe pitkän Covidin suhteen. Etsimme edelleen tapaamme selittää, mikä tämä sairaus tarkalleen on. Se näyttää sisältävän useita ehtoja. Joissakin tapauksissa on havaittavissa havaittavissa olevaa patologiaa, johon liittyy epänormaaleja verikokeita ja kuvantamista, ja monet, kuten Victorian tapaukset, eivät näy.
Tämä voi johtua siitä, että ymmärryksemme siitä, kuinka keho kehittyy ja havaitsee oireita, on rajansa. Mutta potilaan kärsimys on hyvin todellista, voidaanko fyysinen syy osoittaa tai ei. Oli syy mikä tahansa, tiedämme, että masennus, ahdistuneisuus, väsymys ja unettomuus liittyvät usein krooniseen ja usein vammauttavaan sairauteen. Tiedämme myös, että alkuperäisen infektion vakavuuden ja sitä seuranneen pitkäaikaisen vamman välillä ei useinkaan ole yhteyttä: ihmiset, joilla on alun perin lieviä infektioita, voivat kärsiä pitkäaikaisista vaikutuksista.
Ilman näihin ongelmiin puuttumista, käytännön kuntoutuksen ja fysioterapian tarjoamista sekä potilaiden pelkoa ja epätoivoa, joita potilaat kokevat kohtaaessaan huonosti määriteltyä, mutta krooniselta vaikuttavaa terveysongelmaa, voimme pahentaa potilaan tilannetta.
Kaiken onnistuneen hoidon lähtökohtana on oltava yhteinen ymmärrys ongelman luonteesta. Meidän tulee käydä avointa keskustelua yhteiskunnassa mielestä ja kehosta, terveydestä ja sairauksista. Meidän on oltava realistisia tämänhetkisen ymmärryksemme suhteen kehosta, juhlittava todella vaikuttavia hoitoja ja innovaatioita, joita kulunut puoli vuosisataa lääketiede on tuonut meille, ja rehellinen rajoituksista.
Victorialle vaikein osa hänen hoidossaan oli hallita epäilyksiään ja epävarmuuttaan siitä, mikä häntä vaivaa. Kuukausia kestäneiden normaaleiden tutkimusten ja lisääntyvän tunteen, että hänelle kerrottiin, ettei hän ollut todella sairas, hän tarvitsi jonkin verran vahvistusta sairaudestaan – tietääkseen, että lääkärit uskoivat siihen. Se kertoo jotain nykyisestä lääketieteellisestä järjestelmästämme, että tämä on sanottava ollenkaan. Tietysti hän oli sairas, mutta ei luultavasti sen kapeassa sairausrakenteessa, jota tällä hetkellä käytämme.
On mahdollista, että jonain päivänä löydämme kaikki fysiologiset prosessit, jotka menevät pieleen, ja valtava määrä tällä hetkellä selittämättömiä sairauksia sisältää todistettavia poikkeavuuksia, jotka voidaan löytää ja hyötyä terävistä, kohdistetuista fyysisistä hoidoista. Toivon niin. Se on arvokas – vaikkakin mielestäni epätodennäköinen – tavoite.
Silti tämä jättää huomioimatta kaikkien sairauksien psykologiset komponentit. Kaikilla sairauksilla on havainnollinen ja psykososiaalinen komponentti, toisin sanoen kokemuksemme oireista voi olla hyvin subjektiivista ja siihen voi vaikuttaa useat ei-lääketieteelliset tekijät. Se on hyvin tiedossa kokemus kivusta siihen vaikuttavat odotuksemme, se, kuinka vakavaksi ajattelemme syyn olevan, kulttuurimme, mielialamme, jopa kieli, jota käytämme kuvaamaan kipua. Käsittelemällä kaikkia näitä tekijöitä psykologiset lähestymistavat voivat vähentää ja jopa parantaa oireita.
Arvioidessaan potilasta, jolla on lääketieteellisesti selittämättömiä, mutta jatkuvia fyysisiä oireita, psykiatrin on tutkittava kaikki nämä muut tekijät, jotka voivat olla tärkeitä oireiden lievittämisessä. Tämä sisältää kaikkien nykyisten mielialahäiriöiden, kuten masennuksen, sekä ahdistuneisuushäiriöiden tunnistamisen, jotka voivat ylläpitää tai pahentaa ongelmia. Oireisiin keskittyminen on ymmärrettävä, mutta hyödytön tapa pidentää ongelmia. Tämä johtuu usein pelkosta siitä, mitä oireet voivat edustaa, eli ymmärrystä henkilön näkemyksistä sairaudesta, kuinka vakavasta he uskovat sen olevan, uskovatko he sen olevan hallittavissa vai ei. Kaikki nämä ovat tärkeitä saada selville ja käsitellä.
Psykologisia lähestymistapoja ei ole tarkoitettu korvaamaan sairaanhoitoa, samoin kuin ne korvaisivat insuliinihoitoa diabeteksessa tai sydänlääkkeitä sydänsairauksiin. Mutta he voivat täydentää tätä hoitoa. Niiden käytön ei ole tarkoitus antaa ymmärtää, että potilaan oireet eivät ole todellisia, eikä niillä ehkä ole todellista fyysistä perustaa.
Tämä keskustelu on kuitenkin jatkunut niin kauan, etten ole varma, pystyykö lääketiede vastaamaan haasteeseen. Kyltymätön terveysmenojen kysyntä ja psykiatrian suhteellisen alhainen prioriteetti merkitsevät sitä, että muutaman isomman keskuksen ulkopuolella, sen kaltaisia erikoislääkäreitä, ei ole yleisesti saatavilla integroituja hoitoja.
Arviolla 23 % Covid-potilailla, joilla on yli 12 viikkoa oireita, kuinka kauan voimme pitää mielen ja kehon erillään? Meillä on vuosisatoja kestänyt mielen ja kehon jakautuminen. Ehkä Covidin seuraava yllätys on auttaa tämän kuilun kuromisessa.
* Nimet ja potilaiden tiedot on muutettu potilaiden anonymiteetin suojaamiseksi.
Alastair Santhouse , konsulttipsykiatri ja kliinisen psykiatrian kunnialehtori, Lontoon King's Collegessa .
Tämä artikkeli on julkaistu uudelleen Keskustelu Creative Commons -lisenssillä. Lue alkuperäinen artikkeli .
